기 증 서

성    명

(단체명)

생년월일

(사업자등록번호)

소속 및 직위

(전·현직)

연락처

핸드폰

E-mail

주  소

자 료 명

생산연도

년      월      일

자료형태

및 수량

(수량:       점)

(예시 : 도서, 간행물, 사진, 신문자료 등)

기증일자

년      월      일

참고사항

개인정보 활용동의

수집항목	이용목적	보유기간
성명, 소속 및 직위, 연락처, 생년월일	역사관 홍보	1년

※본인은 기증서에 따른 개인정보를 백석역사관에 제공함을 동의합니다.

동의함 □       동의안함 □

위와 같이 백석역사 기록물을 기증합니다.

년     월     일

기 증 인 :               (인)

백석역사관장 귀하